A hemorragia pós-parto é a segunda maior causa de morte materna no Brasil e a primeira a nível mundial, com uma prevalência de 6%, acometendo cerca de 14 milhões de mulheres anualmente. Assim, trata-se de um problema de saúde pública que atinge não apenas países subdesenvolvidos, como também os chamados de “primeiro mundo”. Sabendo o tamanho do seu impacto social, é imprescindível que todo médico saiba identificá-la e manejá-la, uma vez que essa situação pode estar presente em seu plantão.
A hemorragia pós-parto primária, mais incidente, é aquela que ocorre nas primeiras 24 horas do puerpério. Definições mais atualizadas postulam que para se considerar uma perda sanguínea como hemorragia pós-parto, é necessário que ela provoque instabilidade hemodinâmica, independentemente do volume atribuído. Já a definição mais antiga, elaborada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists, atribui os seguintes números para que seja diagnosticada hemorragia puerperal: perda sanguínea superior a 500 ml após parto vaginal ou 1000 ml após parto cesárea.
Tão importante quanto saber tratá-la, é saber preveni-la. Recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que um manejo ativo durante o secundamento, envolvendo a aplicação de ocitocina 10 UI, via intramuscular, logo após o parto, bem como a tração controlada do cordão umbilical e extração da placenta, impactam diretamente na redução da ocorrência da hemorragia pós-parto. A ocitocina é imprescindível como terapêutica profilática, visto que tem ação uterotônica e porcentagem significativa das hemorragias são causadas por atonia uterina. Outros fármacos que podem ser usados na ausência de ocitocina são a metilergonovina ou o misoprostol.
Quando já instalada, o tratamento básico da hemorragia pós-parto envolve a identificação da causa do sangramento mediante a regra dos 4 Ts (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina). É necessário, portanto, prevenir a tríade letal do choque hemorrágico, caracterizada por coagulopatia, hipotermia e acidose metabólica. Assim, algumas medidas gerais são:
- Reposição volêmica;
- Aquecimento da paciente com mantas térmicas;
- Oxigenação com máscara de oxigênio de 8 a 10 L/min;
- Administração de uterotônicos;
- Administração de ácido tranexâmico.
É preciso pegar dois acessos calibrosos na paciente, sendo necessário pedir exames de rotina como ionograma, hemograma e fibrinogênio; e, em casos mais graves, pedir gasometria e lactato. Uma prova cruzada, em virtude do risco da paciente necessitar de transfusão sanguínea, também faz parte dos exames de rotina. Em todos os casos graves, a sondagem vesical de demora também é indicada para avaliação da diurese da paciente.
A reposição volêmica deve ser feita com parcimônia, iniciando-se com 500 ml de cristaloides aquecidos. A paciente deve ser reavaliada de modo constante, caso não haja melhora e o índice de choque se mantenha alto, pode-se realizar mais 500 ml de cristaloides. De modo que, o máximo de cristaloides infundidos seja 1.500 ml. Caso não haja resposta, deve-se optar pela infusão sanguínea.
A administração de uterotônicos é importante tanto na profilaxia quanto no tratamento da hemorragia pós-parto. Outro medicamento importante, independentemente da etiologia do sangramento, é o ácido tranexâmico, que atua como estabilizador dos coágulos formados, auxiliando no tamponamento do sangramento, mediante infusão de 4 ampolas em 10 minutos, cada ampola contendo 50 mg.
Referências Bibliográficas:
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