Alteração fisiológica da gestação

Para uma gestação ocorrer, faz-se necessário alterações no metabolismo materno. Ocorre  de modo em que todos os sistemas são afetados.

O útero aumenta sua capacidade volumétrica de 500 a mil vezes, tendo a sua parede cada vez mais delgada com o passar da gestação. Já na 12ª semana de gestação, o útero, que era intrapélvico, toma a pelve verdadeira e é palpável acima da sínfise púbica. Já na metade da gestação, está em formato globoso – antes piriforme – e pode ser palpado abaixo da cicatriz umbilical. 

No colo, por sua vez, há hiperplasia e hipertrofia de glândulas cervicais, ocasionando uma eversão do epitélio colunar, podendo ser friável ao longo da gestação, chamada de mácula rubra. Associado a issto, há um aumento da vascularização alterando a consistência da cérvice para mais amolecida e no colo há o tampão mucoso, o qual obstrui o canal. 

Nos ovários, há o funcionamento do corpo lúteo por 6 a 7 semanas, que é responsável pela progesterona fundamental à evolução da gestação até a placentação. 

Na vagina, há um afrouxamento do tecido conectivo permitindo seu alongamento. Além disso, há um aumentoexiste um crescimento da vascularização local que proporcional uma secreção vaginal em abundanciaabundância e com pH mais ácido. 

Também devido àa vascularização aumentada, na vulva, há uma coloração violácea associada àa hipertrofia de pequenos lábios e meato uretral. 

Nas mamas, há uma hiperplasia das glândulas associada a à multiplicação dos canais galactóforos e ramificações dos dutos mamários. Há intenso aumento da vascularização, assim como no períneo. Pode-se observar a rede de Haller, que são as veias visíveis logo abaixo da pele. No segundo trimestre, há um crescimento dos alvéolos, que é ação da progesterona, estrogênio e prolactina. Também Igualmente ocorre o aparecimento do tubérculosdos tubérculos de Montgomery e o aparecimento da aréola secundária, também chamada de sinal de Hunter. 

Na circulação sanguínea, há um aumento do volume plasmático em até 50% com auge em torno das 30 a 34 semanas. Isso ocorre para compensar o retorno venoso devido àa compressão ocasionada pelo útero gravídico. 

Esse aumento do volume plasmático não é acompanhado pelo volume total de hemácias, que só aumentam em até 30%, ocorrendo uma hemodiluição, que temndo como consequência a anemia fisiológica da gestação. Por isso, faz-se necessário a reposição de ferro durante a gestação.

Todo esse quadro circulatório é ocasionado para suprir as demandas uterinas e tambéme para aumentar a demanda de oxigênio transportado ao feto. Quando ocorre, adequadamente, a gestante tolera perda sanguínea no trabalho de parto sem queda de hemoglobina significativa. 

A série branca do sangue também cresce aumenta devido ao aumento de segmentados, porem porém também da mesma forma ocorre uma diminuição da aderência dos leucócitos e função quimiotáxica, principalmente a partir do segundo trimestre. Isso ocasiona supressão da imunidade humoral e celular aumentando a chance dea infecções. 

Já na coagulação,, há um estado de hipercoabilidade para evitar hemorragia no quarto período. Há aumento de fatores VII, VIII, IX e fator de Von Willebrand, fibrinogênio. Ocorre diminuição da proteína S e cofator da proteína C. Já os fatores V, antitrombina III, proteína C e tempo de coagulação não se alteram, bem como as plaquetas. Todo esse quadro associado à estase venosa, são fatores de risco prapara trombose. 

Essa alteração do volume plasmática plasmático associadoa ao tamanho e volume uterino a síndrome hipercinética na gestante. Há um aumentoExiste um creascimento da frequência cardíaca em 10 a 15 bpm para manter o débito cardíaco, que é aumentado como consequência da redução da resistência vascular periférica na gestante devido àa ação da progesterona, prostaglandina, estrogênio e óxido nítrico. O diafragma é elevado devido por causa do volume uterina uterino podendo dar a impressão de que a silhueta cardíaca é aumentada devido em razão do deslocamento do ápice do coração. O tecido cardíaco parece não alterar na gestação. 

Essa diminuição da resistência vascular periférica, acima descrita, ocasiona uma diminuição da pressão arterial principalmente nos dois primeiros trimestres da gestação. 

A pressão venosa, em contrapartida, é aumentada devido a à compressão das veias pélvicas e veia cava inferior com o peso uterino. Essa compressão dificulta o retorno venoso podendo haver edema em membros inferiores, hemorroidas e varicosidades. 

Também devido ao peso uterino e a essa compressão do sistema venoso, ao se deitar em posição supina, a compressão da veia cava inferior pode diminuir bruscamente a pressão sistólica. Essa compressão, quando prolongada, pode corre o risco de ter como reflexo bradicardia que pode causar lipotimias, chamadasa de síndrome da hipotensão supina. Quadro esse prontamente revertida com a mobilização da gestante para decúbito lateral esquerdo a fim de descomprimir e restaurar o fluxo da veia cava inferior. 

O estrogênio associado à progesterona e ao HCG no tecido conectivo pode ocasionar edema e sangramento da gengiva denominado gengivite gravídica. Não há aumento ou piora do quadro de cáries. Já o ptialismo pode é possível pode ser ocasionada ocasionado por estímulo vagal, 2 e 3 ramos do trigêmeo ou por fatores psíquicos. 

A progesterona ocasiona uma hipomotilidade de todo trato gastrointestinal. Promove diminuição do tônus e transitotrânsito mais lentificado. Como consequência, há um retardo do esvaziamento gástrico facilitando pirose e refluxo. Há ressecamento das fezes devido à maior absorção de líquido devido por causa da diminuição do trânsito. Na vesícula biliar, a estase também é facilitada por esse mecanismo que, em conjunto com o estrogênio, pode também saturar a bile com colesterol diminuindo a síntese de ácido biliar que, também da mesma forma, é fator de risco para cálculo

Nos rins, há um aumento do volume em 30% por hipertrofia e aumento crescimento do fluxo plasmático renal. Há uma diminuição da resistência vascular também nos rins associado ao aumento da vascularização aumentando em ateaté 80% o fluxo renal. Esse aumento do fluxo renal é acompanhado de aumento de 50% na taxa de filtração glomerular o que pode consegue podeeliminar substancias substâncias outrora não eliminadas como glicose, proteína, cálcio e outros nutrientes. Pode também igualmente haver um aumento da depuração de creatinina diminuindo seus níveis séricos. 

Com o crescimento uterino e hipotonia de toda musculatura lisa ocasionada pela progesterona, pode ter dilatação do sistema coletor e pode é possível também ter hidronefrose. Já a bexiga é deslocada para frente diminuindo sua capacidade residual, tendo como consequência a polaciúria. 

A taxa de filtração glomerular aumentada, conforme descrito acima, diminui a osmolaridade plasmática havendo retenção hídrica. Essa retenção é facilitada, principalmente em membros inferiores, devido ao aumento da pressão venosa. A natriurese, em contrapartida, encontra-se diminuída pela ação da aldosterona e ADH. 

Para manter o aporte fetal de glicose, há um aumento na resistência periférica à insulina via ação de estrogênio, progesterona e hormônio lactoênio placentário. Isso é conhecido como efeito diabetogênico, que está mais acentuada no terceiro trimestre.  

No sistema respiratório, a progesterona aumenta a secreção e edema, podendo causar a congestão nasal. Há aAumento da frequenciafrequência respiratória e do volume corrente, ocasionando alcalose respiratória para manter mais disponível O2 para o feto associado a uma maior excreção de CO2. Essa alcalose respiratória é seguida de uma compensação na excreção renal de bicarbonato. A gestante pode se queixar-se de dispneia, pois a elevação do diafragma exige maior trabalho mecânico dos músculos respiratórios. Essa alteração da estrutura, no entanto, aumentam a circunferência do tórax aumentando a capacidade respiratória o que compensa a redução do volume de reserva expiratório e volume residual. 

No sistema endócrino, há uma crescente produção de prolactina com auge no início do trabalho de parto. Esse hormônio estimula a hiperplasia das células glandulares e alveolares da mama, incentiva a galactopoiese e, aumenta o número de receptores a estrogênio em células epiteliais da mama. Já o GH permanece inalterado com produção posterior pelo sinciciotrofoblasto. Há uma hipertrofia do lobo intermediário da hipófise que leva a liberação de melanotropina,  que estimulando os melanócitos. Esse estimuloestímulo, assim, ocasiona alteração pigmentar como linha nigra típica da gestante. 

Quanto à tireoide, há um aumento de volume devido àa hiperplasia glandular e ao aumento da vascularização. Há um aumentoExiste um crescimento da globulina de ligação de tireoxina sérica (TBG), reduzindo a parcela livre dos hormônios tireoidianos. 

No sistema musculoesquelético a embebição gravídica causada, principalmente pela progesterona, acomete todas as articulações. Há alteração da postura e marcha, bem como alteração do centro da gravidade da gestante devido ao peso e ao volume uterino. 

REFERÊNCIAS: 

1. TRATADO DE OBSTETRÍCIA FEBRASGO –. 1 ed. Rio de Janeiro; : editora Elsevier, 2019.
2. MARTINS-COSTA, Sérgio H. et al. Rotinas em obstetrícia. Artmed Editora, 2017.MARTINS-COSTA, S. H et al. Rotinas em Obstetrícia. 7.ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2017
4. PRITCHARD, Jack A. Changes in the blood volume during pregnancy and delivery. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, v. 26, n. 4, p. 393-399, 1965.Pritchard JA. Changes in the blood volume during pregnancy. Anesthesiology 1965; 26:393.
6. BURDON, J. Breathlessness and pregnancy. Australian Family Physician, v. 29, n. 5, p. 451-452, 2000.Burdon J. Breathlessness and pregnancy. Aust Fam Physician 2000; 29:451.