Disseminação do Câncer de Endométrico

O câncer de endométrio pode ter como origem o epitélio (considerado carcinoma), o mesênquima (sarcoma) ou, com menor frequência, o estroma do endométrio. Essa patologia possui uma maior incidência em países desenvolvidos, ocupando o segundo lugar entre as neoplasias do trato genital inferior nesses locais. Sua ocorrência é maior entre 60 e 70 anos, mas, até 5% dos casos, pode ocorrer em mulheres antes dos 40 anos. 

Sabe-se que o câncer de endométrio possui uma primeira disseminação no miométrio, o que possui uma relação direta com a probabilidade de propagação para outros locais. Os linfonodos são mais acometidos, dependendo da indiferenciação tumoral e da própria infiltração miometrial. Quando o tumor é restrito ao endométrio, a chance de invasão é de 0 a 4%. Quanto maior a extensão do tumor para órgãos adjacentes, maior também é a probabilidade de invasão linfática, pois a drenagem linfática a partir do útero segue os pequenos linfáticos ao longo do redondo, que drenam para os inguinofemorais. Além desses, há os ramos linfáticos da tuba uterina, grandes linfáticos do infundíbulo pélvico que culminam nos para-aórticos e alguns linfonodos, que drenam, diretamente dos pélvicos, via ligamento largo, para os para-aórticos. 

Assim, a disseminação linfática dessa neoplasia segue ao longo das cadeias pélvicas e para-aórticas. Além dessa disseminação, pode haver contaminação peritoneal quando há infiltração tumoral até a serosa ou mesmo pelo lúmen das tubas. 

Diante disso, o papel terapêutico da linfadenectomia pélvica e para-aórtica é constantemente discutido, pois o status linfonodal pode identificar pacientes que irão necessitar de adjuvância após o tratamento cirúrgico. Associado a isso, a linfadenectomia aumenta o tempo cirúrgico, é mais mórbida, com taxa de linfedema de membros inferiores de até 50%. Por isso, o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) se posicionou de maneira mais flexível em relação à indicação da linfadenectomia em pacientes que possuam baixo risco de invasão linfonodal. Esses casos são os que possuem tumores endometrioides G1 ou G2, restritos ao endométrio ou com invasão miometrial abaixo de 50% e tamanho menor que 2 cm. 

Já em pacientes que na imagem possa ter sugestão de invasão linfonodal, doença linfonodal pélvica grosseira nos linfonodos pélvicos, metástases em anexos, tumores G3 ou não endometrioides e com invasão miometrial acima de 50% indica-se a linfadenectomia para-aórtica. 

Uma alternativa das novas diretrizes é a avaliação do linfonodo sentinela para estadiamento do câncer de endometrial nas doenças que são restritas ao útero. Faz-se, através dessa técnica, o uso de azul de metileno, azul patente ou azul de isossulfano com injeção no colo uterino às 3 e às 9h. A injeção deve penetrar superficialmente (de 1 a 3 mm) e outra mais profunda (de 1 a 2 cm). Há também a opção da indocianina verde, que parece ser mais eficaz que os outros corantes. O mapeamento linfático deve ser realizado bilateralmente, sobretudo na face medial dos vasos ilíacos externos. Caso não seja observado linfonodo corado ou não o encontre, recomenda-se a realização de linfadenectomia apenas nessa hemipelve. Isso reduz a morbidade e o tempo operatório. 

O tratamento primário das pacientes com câncer de endométrio envolve a histerectomia total associada à salpingo-ooforectomia bilateral e cirurgia de estadiamento, podendo ser realizada tanto por laparotomia, laparoscopia ou robótica. A lavagem peritoneal não é obrigatória no estadiamento, mas a presença de células tumorais nesse lavado está associada a um prognóstico pior. 

REFERÊNCIAS: 

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