Histeroscopia

A histeroscopia é um procedimento em que, através de uma óptica, adentra-se à cavidade uterina para identificar lesões, realizar biópsia e procedimentos intrauterinos. Considerado como método definitivo em muitas patologias intrauterinas e padrão-ouro para avaliação dessas. Como o útero possui uma cavidade endometrial virtual, para a realização desse procedimento, faz-se necessário a distensão da cavidade uterina para se ter uma visão global da cavidade.

Cada meio de distensão possui vantagens e desvantagens e uso específico e, para ser considerado um meio ideal, o meio ideal necessita de visão clara, baixo custo, não ser tóxico, hipoalergênico, não hemolítico, isosmolar, rapidamente metabolizado pelo corpo e não prejudicar o instrumental utilizado. Tem-se, dessa forma, meios de distensão gasosos e líquidos.

O único meio de distensão gasoso utilizado na histeroscopia, o CO2, possui uma clara visão da cavidade e é rapidamente absorvido, além de ser seguro. Possui uma ampla disponibilidade e facilita a higienização dos instrumentais. O seu uso é restrito à histeroscopia diagnóstica, uma vez que, ao utilizar a alça cirúrgica, há a formação de bolhas além de que o sangramento que prejudica a visão. O CO2 possui uma particularidade que é ser insuflado de específico, conhecido como histeroflator que possui o fluxo de insuflação de até 100 mmHg/min, diferente do insuflador laparoscópico que insufla a partir de 1 L/min.

Já os meios de distensão líquidos são geralmente líquidos com baixa viscosidade, pois os de alta foram associados a complicações como anafilaxia, CIVD e alteração hidroeletrolítica. Os meios de distensão podem ser eletrolíticos, como salina, Ringer lactato, por possuírem íons de condução ou até mesmo os meios não eletrolíticos, como a glicina, sorbitol e manitol. Cada fluido possui uma indicação, bem como vantagens e desvantagens.

Os meios de distensão eletrolíticos são reservados para o instrumental com corrente bipolar, laser ou material frio como tesoura, morceladores, pois esse meio consegue conduzir a corrente elétrica. São isosmolares, logo, possuem a vantagem de não alterar o equilíbrio eletrolítico da paciente e com pouco risco de intravasão.

Já os meios não eletrolíticos, como a glicina, sorbitol e manitol possuem diferentes características entre eles, mas compartilham a característica de, quando administrados de forma excessiva, causarem hiponatremia.

A monitorização da entrada do meio de distensão e a sua saída é de suma importância, pois volumes absorvidos acima de 500 mL podem ser prejudiciais. Tal monitorização pode ser feita através de sistemas de dupla entrada, ou em sistemas em que a via de saída é conectada em aspirador, para que possa ter a estimativa correta da absorção.

Em ressecções maiores, como miomectomia, o fluido deve ser constantemente monitorado e, ao atingir volumes de absorção, a suspensão imediata deve ser feita, além da monitorização da paciente realizada.

A sobrecarga de meio de distensão é rara, ocorrendo em cerca de 0,2% dos procedimentos, e sua gravidade varia de acordo com as características da paciente, tamanho da cavidade, profundidade da ressecção, penetração do mioma, criação de falso trajeto, perfuração uterina e o tipo de patologia abordada.

Quando ocorre uma absorção excessiva de volume pode ocasionar uma descompensação de insuficiência cardíaca, edema pulmonar, edema laríngeo e anemia dilucional. No uso de meios eletrolíticos pode haver hiponatremia, hiperamonemia, hiperglicemia e acidose. Pode também haver sequelas neurológicas como alterações visuais, hipersonia, confusão mental, convulsão e até coma. Na histeroscopia, expor leitos venosos, por exemplo, durante a miomectomia, pode ser fator de risco para maior absorção do meio de distensão.

Para a prevenção da intravasão pode-se realizar histeroscopia com fluidos isosmolares eletrolíticos, sempre que possível. Deve-se monitorizar constantemente a entrada e a saída de líquido, e comunicar o anestesista para que não sejam realizados grandes volumes no intraoperatório. Manter a distensão da cavidade uterina com a menor pressão possível para realizar o procedimento, e optar por procedimentos que durem até 1 hora.

O uso de sistemas automatizados de monitoramento de entrada e saída do meio de distensão possui grande vantagem, principalmente em procedimentos longos como miomectomia ou ressecção endometrial. Além de uma medida contínua do déficit, ele cessa automaticamente a entrada ao atingir o déficit máximo, mede e titula a pressão intrauterina e diminui o risco de embolia gasosa.

Como complicação dos meios de distensão, além da sobrecarga de absorção do líquido, pode haver embolia gasosa. A embolia gasosa pode resultar do uso de gás carbônico em histeroscopias diagnósticas ou ao se usar meios de distensão líquidos através do ar na entrada do instrumental na cavidade uterina, bem como na absorção de bolhas realizadas durante procedimentos cirúrgicos.

Além do cuidado com possíveis complicações, os meios de distensão também podem variar o índice de refração, alterando o ângulo de visão. O meio gasoso permite a percepção do ângulo de visão máximo, enquanto os meios líquidos reduzem esse ângulo.

Assim sendo, a histeroscopia é considerada um meio seguro, eficaz em patologias intrauterinas, mas é de suma importância o conhecimento dos meios de distensão para executá-la.

Referências

AAGL ADVANCING MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY WORLDWIDE et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Management of Hysteroscopic Distending Media: (Replaces Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines. J Am Assoc Gynecol Laparosc, v. 20, n. 2, p. 137-49, mar 2013. DOI: 10.1016/j.jmig.2012.12.002.

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG technology assessment in obstetrics and gynecology, number 4, August 2005: hysteroscopy. Obstet Gynecol, v. 106, n. 2, p. 439-42, ago 2005. DOI: 10.1097/00006250-200508000-00054.

BARBOT, J.; PARENT, B.; DUBUISSON, J.B. Contact hysteroscopy: another method of endoscopic examination of the uterine cavity. Am J Obstet Gynecol , v, 136, n. 6, p. 721-6, mar 1980. DOI: 10.1016/0002-9378(80)90447-0.

MCLUCAS, B. Hyskon complications in hysteroscopic surgery. Obstet Gynecol Surv, v. 46, n. 4, p. 196-200, abr 1991. DOI: 10.1097/00006254-199104000-00002.