Investigação da puberdade tardia

Define-se como puberdade tardia a amenorreia primária em paciente sem desenvolvimento dos caracteres sexuais aos 13 anos ou, aos 15 anos, em pacientes com sinais de desenvolvimento desses caracteres. Portanto, em pacientes com menos de 15 com evidência de telarca, não é necessário investigar.

Nas pacientes com 14 anos sem desenvolvimento dos caracteres, a clínica é indicativa de que a paciente não tem produção estrogênica. Nesses casos, a abordagem inicial é solicitar FSH e LH para avaliar se o hipogonadismo é hiper ou hipogonadotrófico.

Nas situações em que a causa é ovariana, a principal etiologia é genética. Por isso, o exame a ser solicitado é o cariótipo. Muitas das disgenesias gonadais são diagnosticadas nesse momento. A mais frequente delas é a síndrome de Turner (cariótipo 45,X). Outras possíveis disgenesias são os mosaicismos, a disgenesia gonadal pura e a mista. Outra possível causa ovariana, mais incomum, é a síndrome de Savage ou ovários resistentes às gonadotrofinas. Essa patologia parece ter etiologia autoimune e consiste em ausência de receptividade dos receptores ovarianos às gonadotrofinas. Muitas vezes, também, pode se manifestar ao longo da vida, causando amenorreia secundária. 

Nas situações em que o FSH e o LH são elevados, a causa pode ser hipofisária ou hipotalâmica. Para a diferenciação etiológica está indicado o teste de estímulo com GnRH. Nesse teste é realizada a dosagem do FSH e LH basais e, novamente, após a administração intravenosa de pulsos de GnRH.  Se houver aumento do FSH e LH a causa é hipotalâmica. Se não houver é hipofisária.

A síndrome de Kallmann é uma condição que cursa com ausência de neurônios produtores de GnRH no hipotálamo associado ao quadro de anosmia. A paciente terá quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico e só apresentará desenvolvimento puberal com estímulo estrogênico. 

O tratamento do atraso do desenvolvimento puberal é direcionado à causa. Nos cenários de insuficiência ovariana, deve-se iniciar a terapia estroprogestacional. Nas causas centrais, deve-se tratar o hipotireoidismo, a hiperprolactinemia ou a possível outra etiologia. Nas causas constitucionais, a terapia também é estroprogestacional.

Nas pacientes com 15 anos ou mais com queixa de amenorreia primária com os caracteres sexuais presentes, a primeira medida é afastar a possibilidade de criptomenorreia (cripto=oculto/escondido; menorreia=menstruação). Ela pode ocorrer por hímen imperfurado ou septo vaginal transverso. Geralmente, são pacientes que relatam dor pélvica cíclica com sintomas pré-menstruais típicos, mensalmente, sem que ocorra a menstruação. Nos casos de hímen imperfurado, não é incomum o abaulamento himenal doloroso decido à pressão exercida pelo sangue retido na vagina.

A ultrassonografia é o próximo passo para avaliar a presença ou não do útero. Nos casos de útero ausente deve-se realizar cariótipo para diferenciar síndrome de Morris e Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Já nos casos de útero presente, a investigação deve ser voltada para amenorreia secundária (avaliar anovulação e as outras possíveis causas). Também é comum o atraso na menarca nas adolescentes que praticam atividade física com muita frequência. Nesses casos, se há sinais de estrogenização e o útero está presente, a conduta é tranquilizar a paciente e familiar de que a menstruação deve ocorrer em breve.

FONTE: 

FERNANDES, Cesar Eduardo; SILVA DE SÁ, Marcos Felipe (eds.). Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.