Manifestações androgênicas da Síndrome do ovários policísticos

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) pode ter inúmeras manifestações, como anovulação, infertilidade e fenótipo androgênico. As características androgênicas mais comum nessas mulheres são alopecia, oleosidade excessiva, acne e hirsutismo, o que, nem sempre, corresponde à hiperandrogenia. Entre essas manifestações, o hirsutismo é uma das mais recorrentes, chegando a 80% de prevalência em portadoras da síndrome. 

O diagnóstico de hiperandrogenismo pode ser realizado tanto clinicamente quanto por meio da dosagem de níveis séricos de androgênicos. O hirsutismo caracteriza-se por pelos aumentados com haste grossa e escura em locais que, comumente, são observados em homens. Deve-se atentar para o diferencial com hipertricose, que são pelos mais finos com distribuição normal. Contudo, a SOP está presente em até 80% dos casos das pacientes diagnosticadas com hipertricose.

De modo geral, é incomum que a SOP provoque acne isoladamente. Via de regra, ela está associada ao hirsutismo e sua manifestação é bastante característica, sendo persistente e/ou tendo início tardio na vida dessa população. 

Outra manifestação que ocorre na SOP é a alopecia, que pode ser tanto pelo excesso de androgênios circulantes quanto por uma maior sensibilidade dos folículos a esses hormônios. Atualmente, o termo que designa esse tipo de manifestação é “padrão feminino de perda capilar”, que tem substituído as nomenclaturas “alopecia” e “alopecia androgenética”. 

A nível sérico, ocorre um aumento dos androgênios circulantes, principalmente da testosterona, que deve ser mensurada como testosterona total, já que uma parte está livre e a outra ligada às proteínas. A mensuração de Globulina Ligadora de Hormônios Sexuais (SHBG), de Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA) e de Dehidroepiandrosterona (DHEA) pode também ser dosada, embora não seja comum que esteja alterada. 

Já na clínica, para a avaliação do hiperandrogenismo utiliza-se o índice de Ferriman-Gallwey em que a distribuição de pelos, em nove locais do corpo — como lábio superior, queixo, área periareolar, meio do esterno e ao longo da linha alba do abdome inferior —, determina a soma da pontuação, cujo escore acima de 4 a 6 é considerado hirsutismo. Deve ser lembrado que há uma variabilidade racial. No caso da acne, deve-se avaliar se leve, moderada e grave. E, em casos de suspeita de alopecia, utiliza-se a escala de Ludwig. 

A fonte de testosterona nas mulheres com SOP ocorre, principalmente, na conversão ovariana. Sua ação ocasiona aumento dos folículos pilosos, diâmetro do pelo e aumento do tempo na fase anágena (crescimento acelerado) do ciclo do folículo. Assim, um nível aumentado de androgênios ou maior sensibilidade, amplia a quantidade de pelos nas áreas que são sensíveis e diminui na região capilar. 

Os níveis séricos nem sempre traduzem a manifestação clínica. Por isso, a avaliação laboratorial, ao medir a testosterona total, não deve excluir a clínica. Deve-se avaliar, dessa forma, a testosterona total e não a livre, já que ela pode apresentar variação de laboratório para laboratório. A dosagem de SHBG abaixo dos níveis normais é um risco para o aumento da testosterona biologicamente ativa, podendo se traduzir em um fenótipo mais grave. O papel da androstenediona nessas pacientes não está claro. A 17-OHP deve ser mensurada em níveis pela manhã durante a fase folicular inicial em pacientes com ciclos mais regulares. Nas pacientes com ciclos irregulares, pode ser mensurada de forma aleatória.

Além disso, em virtude do excesso de androgênio, há uma hiperqueratose que ocasiona dificuldade ou mesmo bloqueio da abertura folicular, excesso de sebo, dilatação de folículos e inflamação, o que leva a um quadro de acne. 

Nessas mulheres, é comum o sobrepeso e, nesses casos, há uma maior concentração de androgênios quando comparadas a pacientes com SOP que não possuem obesidade e sobrepeso. Esse acúmulo de gordura contribui para o hiperandrogenismo e, ao mesmo tempo, o próprio hiperandrogenismo auxilia no acúmulo de gordura e aumento da resistência insulínica. Sabendo disso, é fundamental a orientação de perda de peso nesses casos. 

REFERÊNCIAS: 

BENETTI-PINTO, C.L. Tratamento das manifestações androgênicas. In. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Síndrome dos ovários policísticos. 3. ed. São Paulo: FEBRASGO, p. 65-77, 2023. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/sindrome-.pdf. Acesso em: 06 dez. 2023.

BOZDAG, G. et al. The prevalence and phenotypic features of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, v. 31, n. 12, p. 2841-2855, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1093/humrep/dew218. Acesso em: 06 dez. 2023.

LIM, S. S. et al. The effect of obesity on polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews, v. 14, n. 2, p. 95.109, 2013. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1467-789x.2012.01053.x. Acesso em: 06 dez. 2023.

LY, L. P. et al. Accuracy of calculated free testosterone formulae in men. Clinical Endocrinology, Oxford, v. 73, n. 3, p. 383-388, 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2010.03804.x. Acesso em: 06 dez. 2023.