Massas ovarianas

As massas anexiais, que incluem ovário, tubas e estruturas adjacentes, possuem incidência desconhecida, pois muitas são assintomáticas, mas variam entre 8 e 35% nas pacientes na menacme. Consistem em achados frequentes na prática do ginecologista e podem ser consequência de processos inflamatórios, endometriosis, tumores benignos ou malignos. Ante ao achado de massa anexial, essa deve-se determinar se a conduta é expectante, urgente (casos de torção, ectópica) ou cirúrgica. Além disso, deve ser avaliada a possibilidade de malignidade, uma vez que o câncer de ovário é a principal causa de morte por câncer do trato genital feminino em países em desenvolvimento, ao se deparar com uma massa anexial, a estratificação de risco deve ser realizada. 

Quando essas massas causam sintomas, estes geralmente podem ser associados à dor ou sensação de peso, plenitude abdominal, desconforto gástrico como náuseas, vômitos, constipação, dismenorreia, retenção ou aumento da frequência urinária, dispareunia, febre, sangramento uterino anormal. 

As massas anexiais terão sua etiologia apenas confirmada após a cirurgia, mas, antes da cirurgia ou conduta expectante, é realizado um diagnóstico presuntivo da lesão. Assim, estima-se o perigo de malignidade com base nos achados em ecografia transvaginal e ressonância magnética associada a fatores de risco ou proteção. Pacientes acima de 50 anos, histórico familiar positivo para neoplasias genitais, sintomas múltiplos, massas grandes e fixas, evidência de ascite, marcadores tumorais elevados e massa acima de 10 cm com características específicas (descritas adiante) são consideradas alta ameaça. 

A idade, por si só, é um fator de risco significativo e possui, após a menopausa, um aumento considerável do perigo. Achados de cistos anexiais, entretanto, nessas pacientes, geralmente são cistoadenomas, um tumor benigno. No entanto, sintomas devem ser ativamente questionados sobre alterações intestinais inespecíficas, perda de peso inexplicada, aumento do volume abdominal, sangramento uterino anormal, implante na cicatriz umbilical (Sinal de Sister Mary Joseph). 

Outros fatores de ameaça para neoplasia ovariana são: nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, raça caucasiana, infertilidade e endometriose. No entanto, o fator de risco mais importante é histórico familiar devido ao perigo de mutação genética como gene BRCA, síndrome de Lynch. 

Durante a avaliação de massas anexiais, a ecografia desempenha importante papel para avaliação de tamanho, composição da massa – se cística, sólida ou mista; bilateralidade, septos, nódulos murais, papilas, líquido livre em pelve, além da avaliação da vascularização por meio do Doppler. Critérios morfológicos que sugerem malignidade são: parede e septo irregular e espesso, projeções papilares, massas sólidas, ecogenicidade moderada, massas acima de 10 cm e fluxo ao Doppler. Segundo o grupo IOTA, há a separação das massas anexiais em benignas, malignas ou moderadas. 

Em cerca de 80% dos carcinomas ovarianos, o CA 125 está elevado, assim, ele pode ser solicitado isolado ou em conjunto com exame de imagem para estratificar o risco. Importante lembrar que essa glicoproteína transmembrana pode elevar-se em endometriose, gestação e menstruação, sendo utilizado como um adicional na avaliação da ameaça de malignidade. Para diferenciar, por exemplo, uma elevação causada por endometriose, utiliza-se o HE4 (proteína do epidídimo humano). Assim, o CA-125 é solicitado em pacientes pós-menopausa ou na menacme se houver suspeita de malignidade. Outros marcadores como LDH, alfafetoproteína e hCG são avaliados em pacientes menores de 40 anos pois são marcadores de tumores de linhagem germinativa. 

Ao analisar todas as características acima mencionadas, há um algoritmo de índice de risco de malignidade em que, pontuação acima de 200 possui uma sensibilidade de 85% e especificidade 97% para avaliar o perigo de câncer. É uma fórmula em que se usa status da menopausa, níveis séricos de CA-125 e 1 ponto para 1 característica maligna ou, se mais de 1, pontua-se 3. 

No entanto, devido a frequência de neoplasia ser elevada em pacientes pós-menopausa, indica-se em mulheres acima de 50 anos, avaliação por ecografia associada a níveis séricos de CA-125 para estratificar a ameaça. Caso haja suspeita de malignidade, a paciente deve ser encaminhada para centro de referência oncológica, pois isso demonstrou um aumento considerável de sobrevida. Assim, toda paciente na pós ou pré-menopausa com CA 125 elevado, ecografia que sugere malignidade ou suspeita de metástase ou risco calculado alto para malignidade, deve ser encaminhada para referência oncológica. 

Na prática diária, não é recomendável o acompanhamento de cistos simples ou de corpo lúteo pequeno, ou seja, menores que 5 cm no maior diâmetro. Nas enfermas acima de 50 anos, esse valor cai para 1 cm. Na menacme é muito provável que esses pequenos cistos sejam resolvidos após 3 ciclos menstruais, não sendo necessário esse acompanhamento, apenas se a paciente for pós menopausa em que se sugere ressonância ou abordagem cirúrgica. Conduta essa realizada em cistos maiores de 7 cm em enfermas na menacme, pois os cistos funcionais geralmente são menores. Caso haja sintomas associados à massa anexial, bem como suspeita de malignidade, a abordagem cirúrgica, de preferência, minimamente invasiva, é imperativa. 

Nas pacientes pós-menopausa, caso opte por conduta conservadora, é indicado repetir ecografia e CA 125 em 6, 12 semanas e, após, a cada 3 a 6 meses no primeiro ano e, após, anualmente. Na menacme, repete-se a ecografia em 6 semanas para avaliação da massa em diferente estágio do ciclo menstrual. Após, repete-se ecografia em 3 a 6 meses. O CA-125 nesse caso é indicado repetir apenas se o valor inicial for acima de 35 unidades/ml. 

Outras indicações cirúrgicas incluem a paciente pós menopausa com marcadores séricos em níveis elevados, massas grandes (acima de 10 cm ou entre 5-10 com sintomas), ou se houver sintomas ou fatores de risco

REFERÊNCIAS: 

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