Osteoporose

A perda de massa óssea decorrente da fragilidade causada por alterações no tecido ósseo é denominada osteoporose. Possui uma grande frequência, principalmente na população feminina, atingindo até 21% dela, e é causa de perda da qualidade de vida devido à dor, limitação de mobilidade e até deformidades. 

Na menopausa, devido ao hipoestrogenismo, há um desbalanço no tecido ósseo. O estrogênio age bloqueando a reabsorção óssea por meio de diferenciação e proliferação dos osteoblastos. Além disso, diminui a ação dos osteoclastos, diminuindo a reabsorção óssea. Assim, durante a menopausa, há uma diminuição da velocidade de formação óssea. 

Considerada uma doença silenciosa, que progredi até à fratura, o diagnóstico precoce é de suma importância, visto que os tratamentos disponíveis auxiliam na diminuição da progressão dessa doença. A identificação dos fatores de risco é fundamental, já que tem como risco mais importante a idade, que não modificável. Além disso, há outros fatores não modificáveis como fratura por fragilidade ou de familiar prévia, menopausa precoce e insuficiência ovariana precoce sem tratamento. 

Existem também os fatores de risco potencialmente modificáveis como o tabagismo, IMC baixo, álcool em excesso, quedas frequentes, uso de medicações como glicocorticoides, ISRS, glitazona, tiazolidinedionas, inibidores de aromatase e análogos de GnRH. Avaliar presença de comorbidades que possuem risco como doença renal crônica (DRC), demência, celíaca, artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal e DPOC.

Além desses fatores, há osteoporose causada por doenças metabólicas como DM, acromegalia, hipogonadismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo e a própria gestação. Etilismo, anorexia, Cushing, prolactinoma e outras condições nutricionais podem causar, secundariamente, a osteoporose. HIV, DPOC, hipercalciúria, mieloma, talassemia e outras doenças também podem ter como consequência a osteoporose.  

Para auxílio na estratificação dos fatores de risco, há um algoritmo que calcula o risco em 10 anos de uma fratura em quadril, vértebra, úmero ou punho que se chama FRAX. O ponto de corte do FRAX ainda não é definido, mas é uma ferramenta de grande ajuda para a decisão se é preciso medicação ou não. A limitação do FRAX se dá por ter sido estudada em pacientes acima de 40 anos e avaliar apenas a DMO do fêmur. 

A DMO é indicada em mulheres acima de 50 anos menopausadas em caso de fator de risco. A densitometria óssea por emissão de raio X de dupla energia (DXA) é padrão-ouro e quanto menor seu valor, maior o risco de fratura. Assim, avalia o T escore (desvio padrão de massa óssea em uma população jovem) em que -1 é normal, entre -1 e -2,5 osteopenia e abaixo de -2,5 é considerado osteoporose. Estima-se que a perda de massa óssea após a menopausa se dê entre 1 e 2% ao ano. 

Na investigação de osteoporose secundária, é necessária a avaliação de hemograma, creatinina, vitamina D, cálcio, fósforo, enzimas hepáticas, calciúria de 24h, TSH e PTH para avaliar condições associadas. 

Uma vez realizado o diagnóstico, ou em caso de mulheres com histórico de fratura de baixo impacto, o tratamento tem como objetivo a redução do risco de fratura, a fim de minimizar a perda óssea. Dos fatores de risco que podem ser modificáveis, o tratamento inclui modificá-los. 

Independentemente do risco, a ingestão correta de cálcio e vitamina D é extremamente importante, podendo suplementar com 500 mg de carbonato de cálcio junto com as refeições ou citrato de cálcio. Para pacientes com bariátrica ou histórico de litíase renal em maiores vezes ao dia, devido à menor disponibilidade dessa droga. Já a vitamina D pode ser estimulada com exposição solar em pacientes sem contraindicação dermatológica, associada à recomendação de 1.000 a 2.000 unidades por dia. Em pacientes com níveis séricos de vitamina D abaixo de 20 ng/mL, é recomendada dose de ataque de 50.000 unidades por semana por 6 a 8 semanas, com manutenção de 7.000 a 14.000 UI/semana ou 1.000 por dia para manter níveis acima de 30 ng/mL. 

Também é indicado exercício físico, uma intervenção efetiva além de melhorar o status funcional da paciente, pois, com o reforço muscular diminui-se o risco de queda. É indicado exercícios com sustentação de peso por, no mínimo, 30 minutos na maioria dos dias da semana, fortalecimento muscular e postura. Além disso, é importante orientar a diminuir consumo de álcool, reduzir o uso de medicações que possam acelerar a perda de massa óssea, como corticoide, e cessar com tabagismo. Todas essas medidas são associadas à recomendação de prevenção de queda como iluminação adequada do ambiente, pisos antiderrapantes e barra de segurança. 

O tratamento farmacológico, por sua vez, é indicado associado às medidas acima citadas para pacientes com osteopenia – associada à fratura prévia ou com muitos fatores de risco –, bem como para pacientes já com diagnóstico de osteoporose. Pode ser utilizado terapia hormonal em pacientes com contraindicação aos agentes antirreabsortivos, desde que estejam na janela de oportunidade. 

Os agentes antirreabsortivos incluem os bifosfonatos (primeira escolha) por 1 a 2 anos em pacientes com risco moderado de fratura ou, nas com alto risco, 10 anos de uso. Entre os antirreabsortivos há também a opção de denosumabe, com eficácia superior aos bifosfonados, e há também o raloxifeno (SERM), cujo efeito ósseo é inferior, principalmente em fratura não vertebral e quadril. 

Outra opção terapêutica são os agentes anabólicos como o teriparatida e romosozumabe (EVENITY®), que são indicados em pacientes com muito alto risco de fratura. Essas pacientes incluem mulheres com histórico prévio de fratura no último ano, T escore menor que – 3, fraturas múltiplas, fratura que ocorreu durante o tratamento e alto risco para queda. 

Após o início do tratamento, é importante repetir a DMO em 1 a 2 anos, uma vez que é esperado a estabilidade do escore. 

REFERÊNCIAS:

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