Síndrome dos ovários policístico: fisiopatologia

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma endocrinopatia extremamente comum que pode afetar de 6 a 20% das mulheres na menacma. Foi descrita pela primeira vez em 1935 por Stein-Leventhal, baseada na associação de ciclos infrequentes e ovários de aparência policística. 

Em 2004, houve a criação do consenso de Rotterdam, que reuniu entidades como Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM, do inglês American Society for Reproductive Medicine) e Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE, do inglês European Society of Human Reproduction and Embryology). Após o estabelecimento do consenso, devido aos amplos critérios descritos e a um excesso de diagnóstico, surgiram novas publicações mais conservadoras para o diagnóstico dessa síndrome, como as propostas pelo Instituto Nacional da Saúde (NIH, do inglês National Institutes of Health) e pela Sociedade de Excessos de Androgênios (AES, do inglês Androgen Excess Society). 

Independentemente do critério adotado, é importante lembrar que se trata de uma síndrome multifatorial e que ainda há muito a ser descoberto. Por isso, para firmar o diagnóstico de SOP é necessário antes realizar uma extensa investigação de exclusão. 

A fisiopatologia dessa síndrome envolve fatores genéticos, metabólicos, hereditários e alterações endócrinas. Condições como a resistência à insulina e DM II também estão envolvidos nessa síndrome. A síntese dos androgênios se dá, principalmente, pelos ovários e a suprarrenal, via estímulo do Hormônio Luteinizante (LH) e do Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH). A resistência à insulina ocasiona o seu próprio aumento, levando a um crescimento da produção de androgênios ovarianos, já que a insulina possui uma ação sinérgica ao LH nas células da teca. A testosterona livre possui ação androgênica, de modo que não está ligada à Globulina Ligadora de Hormônio Sexual (SHBG) ou à albumina. Além disso, a insulina também leva a uma diminuição da SHBG pelo fígado, tendo como consequência um aumento da testosterona circulante de forma livre. Por esse motivo, o uso de metformina, que auxilia nessa resistência, pode levar a uma diminuição dos androgênios circulantes mesmo em pacientes sem obesidade associada. 

Há um aumento da pulsatilidade do LH associada a uma baixa secreção característica de Hormônio Folículo-Estimulante (FSH), o que ocasiona um estímulo das células da teca, suscetíveis ao LH, a produzirem androgênios, principalmente a testosterona. Dessa forma, há um desbalanço nesses hormônios, não havendo a conversão proporcional desses androgênios em estradiol. Alguns estudos em animais demonstram haver uma associação intrauterina de exposição a androgênios como fator predisponente a essa síndrome. Em mulheres com SOP que engravidam, estudos mostram que há uma menor sensibilidade hipotalâmica com o feedback ovariano. Associado a isso, há uma maior resistência do Hormônio Liberador de Gonadotrofinas (GnRH) à progesterona, tendo um pulso maior e com maior amplitude de LH. 

Além desse excesso de androgênios, a sincronia das gonadotrofinas, IF1 e AMH atuam impactando a foliculogênese. Há um recrutamento intenso de folículos, ao mesmo tempo que há uma diminuição da atresia folicular. Ademais, os menores índices de FSH dificultam o amadurecimento do folículo, tendo como consequência a morfologia clássica de aspecto policístico. 

Outros fatores que influenciam a SOP são os genéticos, já que a prevalência pode chegar a 40% em casos familiares. Há uma teoria que propõe que o papel dos androgênios na expressão de genes no ovário pode estar relacionado à SOP. Além disso, em pacientes com SOP que não possuem obesidade, há alteração nos receptores de LH, o que ocasiona a secreção exagerada de androgênios como descrito anteriormente. Associado a isso, há uma subexpressão dos receptores de insulina e uma hiperexpressão no ovário. Isso leva a uma resistência à insulina e secreção aumentada de androgênios via efeito sinérgico da insulina com o LH. 

Referências: 

FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Síndrome dos ovários policísticos. 3. ed. São Paulo: FEBRASGO, n. 1, 2023. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/sindrome-.pdf. Acesso em: 04 jan. 2024.

PASSOS, E. et al. Rotinas em Ginecologia. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2023.