Síndrome dos ovários policísticos: distúrbios metabólicos

A síndrome metabólica é extremamente comum na Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), sendo inclusive considerada uma síndrome metabólica-reprodutiva. Sabe-se que há repercussão na parte reprodutiva da mulher, na estética, devido aos sinais de hiperandrogenismo, hirsutismo, acne ou ainda alterações metabólicas com consequências cardiovasculares. 

Acredita-se que a gênese da SOP possa ser intrauterina, em um microambiente que predispõe ao estresse oxidativo, dificultando a captação de glicose e reduzindo a secreção de insulina pelo pâncreas. Isso levaria a um aumento da secreção de glicocorticoides, o que intensificaria a alteração na secreção de insulina e ocasionaria uma modificação epigenética. Após o período neonatal, acredita-se também que o sedentarismo e uma dieta rica em carboidratos possam piorar e ocasionar hiperinsulinemia. 

Na síndrome, há uma correlação da resistência à insulina e os níveis de androgênios. Assim, quanto mais androgênios circulantes, maior a probabilidade de desenvolver intolerância à glicose, hiperinsulinemia ou mesmo DM2. 

A hiperinsulinemia também ocasiona uma redução da Globulina Ligadora de Hormônio Sexual (SHBG) e, portanto, torna a fração androgênica livre e ativa mais predominante na circulação. 

Geralmente, a dislipidemia em pacientes com SOP é multifatorial e, portanto, é agravada pelo hiperandrogenismo. Em mulheres que possuem resistência insulínica, há um excesso de VDRL, que são ricos em triglicérides, associado a uma diminuição do HDL. Isso ocorre pois o excesso de insulina aumenta a liberação de ácidos graxos livres e no fígado, não havendo inibição da produção de VDRL. Dessa forma, principalmente as mulheres obesas com o diagnóstico dessa síndrome possuem um perfil mais aterogênico, com risco aumentado de disfunção endotelial. 

Na avaliação da dislipidemia, avalia-se laboratorialmente colesterol total e triglicérides. Assim, em caso de colesterol total acima de 190, HDL menor que 40, LDL maior que 130 e triglicéride maior que 150, são consideradas dislipidemias. Recomenda-se essa avaliação na primeira consulta e reavaliação anual conforme risco cardiovascular. 

Essa dislipidemia contribui para a síndrome metabólica, que é um estado clínico e laboratorial que apresenta risco aumentado de doenças cardiovasculares. A síndrome metabólica pode ser definida como uma alteração do metabolismo de carboidratos, lipídeos associados à inflamação, disfunção endotelial, obesidade central e hipertensão. Em até 43% dos casos, as pacientes com SOP podem ter a síndrome metabólica, em maior proporção quando há obesidade. 

Na síndrome metabólica, avalia-se a circunferência abdominal — se acima de 88 cm —, HDL menor que 50, triglicérides maior que 150, Pressão Arterial (PA) acima de 135×85 ou uso de anti-hipertensivos, intolerância à glicose ou diabetes. Dessa forma, segundo National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), a presença de três dos critérios mencionados, fecha o diagnóstico. Há algumas alterações de valores, como o da circunferência abdominal, para asiáticas, nipônicas, chinesas e coreanas. Nessa população, é importante atentar-se para risco de esteato-hepatite não alcoólica, embora sua avaliação por ecografia de abdome superior e enzimas hepáticas não seja recomendada rotineiramente, mas é indicado a sua vigilância. Associado a isso, recomenda-se uma avaliação cardiológica. 

Dessa forma, perante o diagnóstico de SOP, as pacientes devem ser rastreadas para diabetes e, após a estratificação do risco de desenvolver DM, repetir a cada 1 a 3 anos. A SOP por si só é um fator de risco para o desenvolvimento da diabetes, mas é aumentado ainda mais quando há uma associação de antecedente prévio de Recém-Nascido (RN) de baixo peso ou macrossomia, familiares com diabetes, obesos ou com hipertrigliceridemia. 

No exame físico, é importante atentar-se a sinais como acantose nigricans, uma hiperpigmentação e hiperqueratinização provocada pelo excesso de insulina circulante. Lembre-se que essa manifestação também pode ser encontrada em outras doenças como Cushing, tireoidopatias e acromegalia. A aferição de níveis tensionais deve ser realizada durante a consulta.

A avaliação laboratorial inclui insulina de jejum, glicemia de jejum, relação entre glicemia e insulina, além de alguns índices utilizados como HOMA e pontuação qSOFA. Assim, para o diagnóstico de intolerância à glicose, considera-se glicemia de jejum maior que 100 ou da glicemia aferida 2 horas após a ingesta oral de 75 g de glicose, acima de 140. Na avaliação da hemoglobina glicada, considera-se valor acima de 5,7. Já a diabetes é considerada quando a glicemia de jejum for maior que 126 ou TOTG aferido na 2ª hora estiver acima de 200. Por isso, nas pacientes com SOP é recomendada a avaliação de glicemia de jejum, TOTG ou hemoglobina glicada. 

No seguimento das pacientes que têm o diagnóstico de SOP é importante incentivar mudanças de estilo de vida a fim de diminuir a chance de alterações metabólicas. Sugere-se 150 minutos de atividade física por semana, em intensidade moderada, ou 75, em atividade intensa. As atividades podem ser caminhada, bicicleta, jogos, esportes, exercícios ou até mesmo 10 mil passos diários. A avaliação e acompanhamento nutricional é fundamental para a orientação de diminuição calórica em 30%. Associado a isso, indica-se avaliação e acompanhamento de profissionais de saúde mental. A avaliação da qualidade de sono também é importante, uma vez que a apneia obstrutiva é comum nesse grupo de pacientes. 

A medicação nesses casos pode ser realizada, mas as estatinas podem piorar a resistência insulínica. 

Referências: 

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