Terapia hormonal no climatério: quando e para quem indicar?

Vamos iniciar a conversa entendendo em quais os cenário a terapia de reposição hormonal (TRH) está indicada. Antigamente, a TRH era indicada para todas as mulheres na , porém houve uma publicação do estudo “WHI” com uma mudança devido ao grande alerta sobre riscos. Atualmente, as pacientes que se beneficiam das TRH são aquelas sintomáticas. É importante, contudo, avaliar a paciente como um todo, fazendo uma avaliação sobre contraindicações, avaliar os exames daquela paciente, entrar em consenso com as decisões da paciente. Dentre os sintomas, os mais comuns são os sintomas vasomotores por os conhecidos “fogachos”. Eles acabam acontecendo em até 85% das mulheres que atingem o climatério, e essa queixa deve ser avaliada caso a caso, porque há mulheres que toleram bem as ondas de calor, e outras nem tanto. Além dos sintomas vasomotores, existem outros sintomas que devem ser avaliados como a falta de estrogênio,  a irritabilidade, distúrbios do sono e ressecamento urogenital, porém o mais comum são as ondas de calor. 

Falando sobre as indicações, logo em seguida vem a pergunta sobre as contraindicações. Quais seriam elas? 

É importante lembrar que essas decisões são avaliadas caso a caso, e não há uma padronização para indicação.É necessário avaliar qual é o impacto daqueles sintomas na qualidade de vida da paciente e se realmente há prejuízo. No geral, as contraindicações são: história familiar de câncer de mama, câncer de endométrio, história de doença tromboembólica, sangramento vaginal sem diagnóstico ou sem etiologia, porfiria, presença de doença hepática, história de doenças coronarianas (IAM e AVE). 

Alguns profissionais evitam a TRH em pacientes com outras comorbidades, como pacientes com diabetes ou com hipertensão. É necessário, nesses casos, avaliar as vias disponíveis que amenizam o impacto na vida daquela paciente, porém é interessante verificar quais são as reais contraindicações para aquela paciente. Por exemplo: em pacientes hipertensas ou com níveis de triglicérides elevados,pode ser utilizada a via transdérmica.

E em relação à janela de oportunidade ?

De acordo com a FEBRASGO, em sua diretriz, o conceito de janela de oportunidade abrange pacientes que têm menos de 60 anos de idade cronológica e menos de 10 anos de menopausa. Após isso, o risco pode ser maior do que o benefício da introdução da TRH. 

É importante ressaltar que não há um número exato de anos que não pode ser ultrapassado, entretanto, após essa janela estipulada, os riscos da terapia hormonal serão maiores que os benefícios, o que demanda maior cautela no manejo. Por exemplo: se uma paciente com 9 anos de TRH apresentar evento tromboembólico, a partir desse momento ela apresenta uma contraindicação para a utilização da TRH e, portanto, essa será suspensa. Além disso, a decisão deve ser conjunta com a paciente; o profissional deve apresentar os riscos da medicação, avaliar junto com a paciente sobre as comorbidades, as condições de saúde e os sintomas apresentados e, a partir disso, equilibrar essa decisão com a vontade da paciente. 

Os extratos vegetais possuem alguma influência sobre os sintomas climatéricos? Há estudos que embasam essa indicação? 

Os extratos vegetais, que chamamos de fitoestrogênios e que envolvem a soja, isoflavona, cimicifuga, são componentes à base de planta e possuem efeito no receptor de estrogênio. Atualmente, ainda são utilizados, porém se por um lado há estudos que comprovam benefício maior em relação ao placebo, por outro existem estudos que mostram ausência de diferença em relação ao placebo. Há necessidade de mais estudos para a comprovação desse método. 

Alguns pacientes perguntam sobre a tibolona: como é a indicação desse medicamento?

A tibolona é um hormônio e um fármaco pré-hormônio que, ao passar pelo metabolismo hepático, estimula a produção de estrogênicos progestacionais e androgênicos. A indicação da prescrição da tibolona é para pacientes com sintomas vasomotores associados com desejo sexual hipoativo. Lembrando que a sexualidade não é apenas relacionada com hormônio. No entanto, se comparada com os extratos vegetais, a tibolona produz melhor alívio dos sintomas, bem como auxilia em casos de hipoatividade sexual.