Transtorno disfórico pré-menstrual

A grande maioria das mulheres já experimentou, em algum momento da sua vida reprodutiva, sintomas de irritabilidade, raiva, tensão, sensação de inchaço e dor em período próximo ao ciclo menstrual com denominação de Síndrome Pré-Menstrual (SPM). Geralmente, esses sintomas estão associados à fase lútea do ciclo, com melhora nos primeiros dias da menstruação, quando se inicia a fase folicular. Já o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) é um distúrbio crônico e tem por definição a alteração física e comportamental, que ocorre de forma cíclica com exacerbação desses sintomas e em que há comprometimento da qualidade de vida. 

Na grande maioria, os sintomas duram cerca de seis dias por mês, sendo que no TDPM os sintomas são tipicamente mais graves. Na literatura, esses sintomas são extremamente variáveis, sendo a alteração de humor a mais prevalente, junto com irritabilidade, tensão, ansiedade, tristeza, sintomas depressivos, diminuição do interesse em atividades diárias, aumento de apetite, sensação de rejeição, diminuição da memória e redução da concentração. Os sintomas físicos costumam ser inchaço abdominal, cansaço, sensação de inchaço em mamas, cefaleias, tontura ou mesmo fogacho. Os sintomas podem iniciar desde a menarca, mas o mais comum é iniciar ao redor dos 20 anos. Embora não apresente alteração laboratorial que comprove ou complemente a investigação, é muito comum que as mulheres procurarem ajuda por volta de 30 anos, referindo que já apresentavam os sintomas previamente. 

Esse transtorno possui relevância pois está associado à diminuição na qualidade de vida, bem como da produtividade da mulher e absenteísmo laboral. Associado a isso, há estudos que sugerem aumento do risco de suicídio nas mulheres que apresentam TDPM, devendo ser investigado tal risco. 

A etiologia não é muito bem estabelecida, mas há hipótese de que seja provocada devido à ciclicidade hormonal ovariana. Há a hipótese de que seja deflagrada devido aos níveis muito flutuantes de progesterona, principalmente sua rápida elevação na fase lútea com rápido declínio durante a menstruação. A metabolização da progesterona em Alopregnanolona (ALLO), que é um modulador positivo dos receptores do Ácido Gama-Aminobutírico (GABA) e que possui efeito semelhante aos benzodiazepínicos e ao álcool no Sistema Nervoso Central (SNC), pode ter relação nessas pacientes. Há uma hipótese de que haja uma resistência dessas pacientes ao ALLO. 

Outra hipótese é que haja uma alteração na regulação da serotonina, neurotransmissor que é comumente associado ao transtorno de humor e ansiedade. Também há estudos que avaliam o papel do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF), um neurotransmissor que regula funções neuronais, plasticidade sináptica e que, nessas pacientes, o nível do BDNF sofra com a ciclicidade do estradiol. 

A investigação da SPM e do TDPM deve ser realizada com uma anamnese detalhada que inclua histórico menstrual. Avaliar a regularidade do ciclo e informações sobre os sintomas como padrão de início, fim, gravidade e comprometimento funcional, que deve ser avaliado associado ou não ao ciclo. Em mulheres usuárias de medicações ou de contraceptivos, deve ser investigado se os sintomas iniciaram antes do uso das medicações. Importante avaliar disfunção tireoidiana que pode ter sintomas comuns.

Caso seja levantada a hipótese de SPM ou TDPM, a paciente deve realizar um acompanhamento prospectivo pelos próximos dois meses e um gráfico ou mesmo diário menstrual e sintomas podem ser realizados pela paciente a fim de confirmar a suspeita. Também deve ser realizado diagnóstico diferencial com doenças psiquiátricas, como transtornos depressivos, distímicos, abuso de substâncias e alteração da função tireoidiana. 

Segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), o diagnóstico de Tensão Pré-Menstrual (TPM) é confirmado caso a paciente apresente, pelo menos, um sintoma ocorrido na fase lútea com comprometimento funcional. Já a Sociedade Internacional de Transtornos Pré-Menstruais (IAPMD) define a TPM com, pelo menos, um sintoma mental ou comportamental de maneira que esse sintoma afete o funcionamento normal da mulher, o que regride após a menstruação. 

Há questionários e escalas de autoavaliação que podem auxiliar no diagnóstico, como o Registro Diário da Intensidade dos Problemas (DRSP, do inglês Daily Record Of Severity of Problems). Outros materiais para auxílio diagnóstico incluem o PSST, do inglês Premenstrual Symptoms Screening Tool, que possui escala com grau variado de gravidade dos sintomas. Esses questionários devem ser realizados após a exclusão da hipótese de doença psiquiátrica associada, como a depressão. 

Já o TDPM possui como critérios diagnósticos o DSM-5, que inclui cinco ou mais sintomas que tenham início na semana anterior à menstruação e que tenham alívio após ela. Um ou mais sintomas presentes: alteração de humor, tristeza repentina, sensação de abandono ou maior sensibilidade a isso, raiva, irritabilidade, avolia, humor deprimido, aumento ou pensamentos autocríticos, tensão e ansiedade. Além desses, um ou mais sintomas que podem estar presentes (para incluir os 5 do diagnóstico): dificuldade de concentração, alteração no apetite, fissura por comidas, diminuição do interesse em atividades corriqueiras, cansaço e indisposição, se sentir fora do controle e sobrecarregada, aumento de sensibilidade nas mamas, ganho de peso, mialgia e alteração do padrão de sono. 

Esses sintomas devem estar presentes na maioria dos ciclos do ano prévio ao investigado e devem ser associados a uma interferência significativa da qualidade de vida. Deve ser lembrado que esses sintomas podem estar presentes em outros transtornos psiquiátricos que podem ser exacerbados durante o ciclo menstrual. 

REFERÊNCIAS: 

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