Tratamento de gestação ectópica

A gestação ectópica ocorre fora da cavidade uterina, mais precisamente fora do corpo uterino. A gravidez tubária é a ectópica mais comum, mas outras possibilidades incluem a cérvice, intersticial ou cornual, cicatriz de cirurgia uterina anterior como miomectomia e cesárea, intramural, ovariana ou abdominal. Em raríssimos casos, pode ocorrer tanto uma gravidez tópica quanto ectópica. 

Como o diagnóstico precoce da prenhez no cenário atual é comum, consequentemente, o tratamento conservador é possível ser empregado. O manejo tradicional consiste em uso do metotrexato, com taxa de sucesso próximo aos 90%, e até expectante, em algumas ocorrências limitadas. 

Ao comparar o procedimento cirúrgico com o uso de metotrexato, em relação à fertilidade, o desfecho mostra-se semelhante. Além disso, a salpingoplastia e o referido medicamento, quando critérios respeitados para ambos os recursos terapêuticos, possuem eficácia semelhante, mas com a vantagem da paciente não ser submetida à cirurgia. 

Opta-se por essa medicação quando se preenche todos os critérios como: a estabilidade hemodinâmica, concentração sérica de HCG de até 5 mil, ausência de batimentos cardíacos fetais e caso a paciente tenha condições de realizar seguimento pós-tratamento com acesso à emergência no caso de rotura da trompa uterina. O tamanho da massa, entre três e quatro centímetros, é um fator comumente utilizado, mas não há grandes estudos que comprovem a falha em massas com medidas maiores.

Em eventos de instabilidade hemodinâmica, gestação heterotópica, sinais ou sintomas de rotura de tuba iminente como: dor pélvica intensa, irritação peritoneal, hipersensibilidade à droga ou amamentação são contraindicações ao uso do metotrexato. 

Nos casos do tratamento conservador, deve-se avaliar a condição clínica da paciente, pois mulheres com comorbidades como: alteração hematológica, insuficiência renal ou alteração de provas hepáticas devem ser submetidas à cirurgia, uma vez que nessas ocorrências, o metotrexato, mesmo em dose única, pode levar à supressão de medula óssea, síndrome da angústia respiratória aguda grave, isquemia intestinal e morte. Doenças renais e hepáticas podem ser responsáveis por uma depuração lenta dessa droga, resultando em pancitopenia e alteração de mucosas. 

Já em pacientes com algum tipo de imunodeficiência ou infecção pulmonar ativa, como tuberculose, existe a possibilidade do metotrexato causar toxicidade pulmonar.  Já em doentes com úlceras pépticas, há a possibilidade de agravar o quadro. 

Em enfermas estáveis hemodinamicamente, a cirurgia está indicada quando exame de imagem, como a ecografia transvaginal, evidenciar gestação ectópica tubária ou massa anexial sugestiva. Caso não haja visualização no exame de imagem, existe a probabilidade de, durante o ato transoperatório, não palpar ou visualizar a gravidez ectópica e a cirurgia ser realizada desnecessariamente. 

O metotrexato pode ser administrado tanto intravenoso quanto intramuscular em dose única ou com protocolos de múltiplas doses, e os fatores que impactam são justamente os critérios de elegibilidade da terapêutica. O nível de beta-HCG é o fator prognóstico de maior importância, pois, níveis acima de 5 mil U/mL são associados a maiores taxas de falha ou de ter que realizar múltiplas doses de metotrexato. 

Quando, no exame de imagem, há sugestão de líquido livre, contraindica-se o uso do tratamento conservador. Esse achado, entretanto, não corresponde sempre ao diagnóstico de rotura de trompa uterina, pois, em alguns casos, pode indicar sangue de abortamentos tubários. 

Além dos já citados, outros fatores que estão associados às maiores taxas de falha do procedimento conservador, em pacientes obesas, são: espessura endometrial acima de 10 a 12 mm, níveis de ácido fólico altos pré-tratamento, localização ístmica e evidência ultrassonográfica de saco vitelínico.

Em acontecimentos que se opte por abordagem cirúrgica, pode-se optar tanto pela salpingectomia quanto pela salpingostomia, que ainda é o padrão.

Em uma pequena parcela da população, há também a opção de manejo expectante, como nos fatos de pacientes assintomáticas, sem evidências ultrassonográficas de saco gestacional ectópico, níveis séricos de beta-HCG menores de 200, com diminuição e com possibilidade de acompanhamento pós-tratamento. 

Nos casos de gestação heterotópica, o metotrexato é contraindicado, e a melhor opção é a salpingectomia. A escolha de injeção local de cloreto de potássio ou glicose hiperosmolar guiada por ecografia é indicada apenas em centros de referência. 

A conduta expectante possui índice de sucesso de 48 a 100%, mas deve-se realizar o acompanhamento do hCG que é possível demorar 20 dias para negativar. A conduta expectante, no entanto, não possui indicações tão bem estabelecidas quanto o uso do metotrexato. Sabe-se que a queda dos títulos de hCG em 48h associada a não visualizar saco gestacional em exames iniciais são preditores de sucesso. 

Ao se optar por indicação cirúrgica, que ainda seja o método padrão da gravidez ectópica, existe a possibilidade de laparotomia e laparoscopia, estando a via aberta indicada apenas quando não há treinamento da equipe ou material disponível. 

A técnica clássica é a salpingectomia total (tipo Fritsch) não sendo indicado a ressecção da lesão em cunha, uma vez que é uma região vascularizada e pode servir para ruptura em futuras gestações tópicas. A retirada da trompa é indicada em pacientes com prole constituída, lesão tubária de grande extensão, quando se realiza salpingoplastia, mas há sangramento incontrolável, na recidiva da ectópica ou em níveis altos de hCG. 

As cirurgias conservadoras ganharam espaço a partir dos anos 50, e a salpingoplastia linear é quando se faz incisão de até dois centímetros com esvaziamento da tuba e seu fechamento por segunda intenção. Tal técnica é indicada na tentativa de preservar a fertilidade, mas o acompanhamento dos títulos de hCG é de suma importância, pois um dos riscos é, justamente, a persistência intratubária de tecido trofoblástico. 

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