A vaginose é uma leucorreia extremamente frequente em pacientes na menacme e o objetivo do tratamento é aliviar os sintomas. Quando essa infecção ocorre, há uma mudança da microbiota vaginal, que reduz os Lactobacillus, aumentando a flora de bactérias anaeróbias facultativas. Essa substituição de flora altera a resposta imune, levando a um aumento do pH com sintomatologia que pode variar desde assintomática até muito desconforto. Sendo assim, em pacientes assintomáticas, desde que não sejam submetidas a procedimentos invasivos, o tratamento não é indicado.
Essa leucorreia possui a característica de ter odor fétido, tipicamente de peixe, e, na vigência de 3 ou mais episódios em um ano, é denominada vaginose de repetição. Para o seu tratamento, utilizar preferencialmente metronidazol, via oral ou em gel por 7 dias, ou clindamicina creme 2%, 5g por 7 noites. Outra opção é utilizar tinidazol 2g via oral, 2 vezes ao dia por dois dias ou 1 vez ao dia por 5 dias. A clindamicina também pode ser utilizada alternativamente, 300 mg via oral a cada 12 horas por 7 dias.
Na vigência de repetição, deve-se investigar como e qual foi a terapia utilizada. É considerado tratamento inadequado quando a medicação é utilizada em prazo mais curto que a terapêutica proposta, já que é fator de risco para resistência bacteriana. Esses microrganismos, como a Garderella vaginalis, podem desenvolver um biofilme, criando um reservatório desse patógeno. Nesses casos, há uma dificuldade em terapêutica, já que as bactérias patogênicas ficam protegidas por esse biofilme tendo, em primeiro lugar, a necessidade de realizar a quebra do biofilme, que pode ser feita com ácido bórico. Mas, mesmo instituindo terapia correta, há a possibilidade de a recorrência ser devido à falha na erradicação das bactérias ou mesmo a microbiota vaginal protetora estar prejudicada devido aos lactobacilos.
Além dessa possibilidade, a paciente pode ter uma reinfecção via sexual, mesmo que não seja comprovado diretamente, mas há estudos que demonstram esse quadro.
Há a hipótese de que exista uma resistência bacteriana progressiva, ou seja, na primeira vez em que se trata uma paciente com vaginose, a taxa de sucesso é alta. Nas recorrências, porém, foi observada uma diminuição dessa taxa, que ocorre, provavelmente, por uma resistência progressiva ou mesmo tolerância dos patógenos ante à terapêutica instituída.
Assim, em caso de recorrência, sugere-se o tratamento por meio de uma terapêutica diferente da utilizada anteriormente. Caso já tenha utilizado múltiplas terapêuticas, é aconselhável o uso da medicação que mais foi efetiva nos últimos tratamentos.
Nas primeiras manifestações dessa leucorreia, é indicado o tratamento com metronidazol gel por 7 dias, via vaginal ou via oral, 500 mg, duas vezes ao dia por 7 dias. Depois, a terapia de manutenção é a utilização de metronidazol gel (0,75%/5g) via vaginal 2 vezes na semana por 4 a 6 meses. Após esse período, a paciente pode ter recorrência. Assim, caso a paciente apresente remissão dos sintomas, pode manter a manutenção por mais tempo.
Em casos que haja recorrência dos sintomas mesmo na terapia de manutenção, deve-se avaliar as parcerias. Primeiramente, deve-se documentar a vaginose bacteriana e, em seguida, realizar o tratamento inicial (esquema de 7 dias), além de orientação do uso de preservativo. Caso a recorrência persista, é indicado o ácido bórico vaginal.
O esquema, dessa forma é utilizado com metronidazol ou tinidazol 500 mg via oral, a cada 12 horas, por 7 dias, associado ao ácido bórico 600mg via vaginal à noite por 30 dias. Lembrando que a via para utilização do ácido bórico é apenas vaginal e que pode ter como efeito colateral irritação local da pele da paciente e do(a) parceria.
Após esses 30 dias, deve-se avaliar a remissão dos sintomas com base nos critérios de Amsel. Caso haja remissão, pode-se interromper o tratamento ou dar continuidade à terapia de manutenção.
Se mesmo assim apresentar recorrência, há que se confirmar a vaginose bacteriana e o retratamento deve ser realizado de forma distinta ao último utilizado. Se, após isso, a remissão for alcançada, recomenda-se o tratamento de manutenção.
Independentemente da terapia, há estudos que comprovam que o uso de preservativo durante toda a terapia, mesmo na de manutenção, diminui a recorrência. Por isso, o seu uso deve ser recomendado ao longo de todo o tratamento.
Ante a suspeita de recorrência por contato sexual, recomenda-se o tratamento da parceria.
O uso de anticoncepção é associado a uma menor recorrência, mas os anticoncepcionais não são reconhecidos como tratamento. Pode ser utilizado como terapia adjuvante, bem como a utilização de fluconazol ou miconazol, associados ao tratamento.
REFERÊNCIA
BANNATYNE, R.M.; SMITH, A.M. Recurrent bacterial vaginosis and metronidazole resistance in Gardnerella vaginalis. Sexually Transmitted Infections, v. 74, n. 6, 1998, p. 455-456. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10195061/. Acesso em: 22 ago. 2023.
BEIGI, Richard et al. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 191, n. 4, 2008, p. 1124-1129. Disponível em: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(04)00516-2/fulltext. Acesso em: 22 ago. 2023.
BRADSHAW, Catriona et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. The Journal of Infectious Diseases, v. 193, n. 11, 2006, p.1478-1486. Disponível em: https://academic.oup.com/jid/article/193/11/1478/885098?login=false. Acesso em: 22 ago. 2023.
JAVED, Ayesha; PARVAIZ, Fahed; MANZOOR, Sobia. Bacterial vaginosis: An insight into the prevalence, alternative treatments regimen and it’s associated resistance patterns. Microbial Pathogenesis, v. 127, 2019, p. 21-30. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0882401018314104?via%3Dihub. Acesso em: 22 ago. 2023.
MARRAZZO, Jeanne et al. Safety and Efficacy of a Novel Vaginal Anti-infective, TOL-463, in the Treatment of Bacterial Vaginosis and Vulvovaginal Candidiasis: A Randomized, Single-blind, Phase 2, Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases, v. 68, n. 5, 2019, p. 803-809. Disponível em: https://academic.oup.com/cid/article/68/5/803/5088831. Acesso em: 22 ago. 2023.
MUZNY, Cristina; SOBEL, Jack. The Role of Antimicrobial Resistance in Refractory and Recurrent Bacterial Vaginosis and Current Recommendations for Treatment. Antibiotics, v. 11, n. 4, 2022. Disponível em: https://www.mdpi.com/2079-6382/11/4/500. Acesso em: 22 ago. 2023.
SWIDSINSKI, Alexander et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 198, n. 1, 2008. Disponível em: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(07)00815-0/fulltext. Acesso em: 22 ago. 2023.
SWIDSINSKI, Alexander et al. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecol Obstet Invest, v. 70, n. 4, 2010, p.256-263. Disponível em: https://karger.com/goi/article-abstract/70/4/256/152766/Gardnerella-Biofilm-Involves-Females-and-Males-and?redirectedFrom=fulltext. Acesso em: 22 ago. 2023.
Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstetrics and Gynecology, v. 135, n. 1, 2020. Disponível em: https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2020/01000/vaginitis_in_nonpregnant_patients__acog_practice.49.aspx. Acesso em: 22 ago. 2023.
WORKOWSKI, Kimberly et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, v. 70, n. 4, 2021, p. 1–187. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/RR7004a1.htm?s_cid=RR7004a1_w. Acesso em: 22 ago. 2023.
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